| แบบส่งตัวอย่างตรวจวินิจฉัยโรค |
| Viral Myocarditis/ Pericarditis/ Meningitis/ Encephalitis/ Hand foot and mouth disease จากไวรัสเอนเตอโร |
| สถาบันวิจัยวิทยาศาสตรสาธารณสุข กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข |
| ถนนติวานนท์ อ.เมือง จ.นนทบุรี 11000 โทรศัพท์ 0-2951-0000 โทรสาร 0-25912153 |
|
| (หมายเลขวิเคราะห์.....................................) |
| ชื่อ-สกุลผู้ป่วย..........................................................................................เพศ ¡ ชาย ¡ หญิง อายุ...................ปี........................เดือน........................วัน |
| ที่อยู่เลขที่....................................หมู่ที่..................................ถนน...............................................................ตำบล...................................................................... |
| อำเภอ/เขต.............................................................จังหวัด.................................................................โทรศัพท์........................................................................... |
| วัน/เดือน/ปี ที่เริ่มป่วย............................................วัน/เดือน/ปี ที่รับไว้.............................................วัน/เดือน/ปี ที่จำหน่าย..................................................... |
| รับการรักษาที่ รพ...............................................................อำเภอ....................................................................จังหวัด................................................................ |
| รหัสไปรษณีย์............................................โทรศัพท์..............................................HN……………………..แพทย์ผู้รักษา........................................................ |
| ประวัติการป่วยครั้งก่อน |
| Pharyngotonsilitis |
| £ เคย |
| £ไม่เคย | วันที่.........../............/............. |
| Rheumalism |
| £ เคย |
| £ไม่เคย | วันที่.........../............/............. |
| หอยเหนื่อย |
| £ เคย |
| £ไม่เคย | วันที่.........../............/............. |
| เล็บมือและเท้าเขียวคล้ำ | £ เคย |
| £ไม่เคย | วันที่.........../............/............. |
| อาการและการตรวจพบ |
| £มีไข้ นาน.....................วัน อุณหภูมิสูงสุด..........................˚ซ ขณะนี้ยังมีไข้...........................˚ซ |
| £ไม่มีไข้ | £หอบ |
| £เหนื่อยง่าย |
| £ไม่รู้สึกตัว |
|
|
|
| £ Cyanosis | £ Clubbig fingers | £ลักษณะผื่น................................................บริเวณ............................................................................ |
| £เม็ดตุ่มใสบริเวณฝ่ามือ/เท้า/ลำคอ | £คอแข็ง |
|
|
|
|
|
|
| ตัวอย่างส่งตรวจ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| £อุจจาระ เก็บ วัน/เดือน/ปี......../......../........ £สวอบคอ เก็บ วัน/เดือน/ปี......../......../........ |
| £น้ำไขสันหลัง เก็บ วัน/เดือน/ปี......../......../........ |
| £เลือด เก็บครั้งที่ 1 วัน/เดือน/ปี......../......../........ เก็บครั้งที่ 2 วัน/เดือน/ปี......../......../........ |
| วัน/เดือน/ปี ที่ส่งตัวอย่าง......./......./........ |
|
|
|
|
|
|
|
| ชื่อและที่อยู่ของผู้นำส่งตัวอย่าง | ชื่อและที่อยู่ของผู้ที่ต้องการทราบผล |
| ชื่อ............................................................................................................... | ชื่อ............................................................................................................... |
| ที่อยู่............................................................................................................ | ที่อยู่............................................................................................................ |
| .................................................................................................................... | .................................................................................................................... |
| .................................................................................................................... | .................................................................................................................... |
| โทรศัพท์..................................................................................................... | โทรศัพท์..................................................................................................... |
| โทรสาร....................................................................................................... | โทรสาร....................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| สำหรับเจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการบันทึกสภาพตัวอย่างส่งตรวจ |
|
|
|
|
|
|
| 1. ปริมาณ |
| £พอ | £ไม่พอ |
| 2. น้ำแข็ง |
| £มี | £ไม่มี |
|
|
| 3. สภาพ |
| £แห้ง | £ชื้น |
| 4. อื่นๆ.................................. |
|
|
|
| สรุป |
| £ดี | £ไม่ดี |
|
|
|
|
|
|
|
| ลงชื่อ...................................................ผู้รับตัวอย่าง |
| วัน/เดือน/ปี............/............./............. |
