วันอังคารที่ 20 ธันวาคม พ.ศ. 2554

แบบส่งตัวอย่างตรวจวินิจฉัยโรค


แบบส่งตัวอย่างตรวจวินิจฉัยโรค
Viral Myocarditis/ Pericarditis/ Meningitis/ Encephalitis/ Hand foot and mouth disease จากไวรัสเอนเตอโร
สถาบันวิจัยวิทยาศาสตรสาธารณสุข กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

ถนนติวานนท์ อ.เมือง จ.นนทบุรี 11000 โทรศัพท์ 0-2951-0000 โทรสาร 0-25912153
(หมายเลขวิเคราะห์.....................................)
ชื่อ-สกุลผู้ป่วย..........................................................................................เพศ   ¡  ชาย  ¡ หญิง อายุ...................ปี........................เดือน........................วัน
ที่อยู่เลขที่....................................หมู่ที่..................................ถนน...............................................................ตำบล......................................................................
อำเภอ/เขต.............................................................จังหวัด.................................................................โทรศัพท์...........................................................................
วัน/เดือน/ปี ที่เริ่มป่วย............................................วัน/เดือน/ปี ที่รับไว้.............................................วัน/เดือน/ปี ที่จำหน่าย.....................................................
รับการรักษาที่ รพ...............................................................อำเภอ....................................................................จังหวัด................................................................
รหัสไปรษณีย์............................................โทรศัพท์..............................................HN……………………..แพทย์ผู้รักษา........................................................
ประวัติการป่วยครั้งก่อน
Pharyngotonsilitis
£ เคย 
 £ไม่เคย  วันที่.........../............/.............
Rheumalism
£ เคย 
 £ไม่เคย  วันที่.........../............/.............
หอยเหนื่อย 
£ เคย 
 £ไม่เคย  วันที่.........../............/.............
เล็บมือและเท้าเขียวคล้ำ  £ เคย 
 £ไม่เคย  วันที่.........../............/.............
อาการและการตรวจพบ
 £มีไข้ นาน.....................วัน   อุณหภูมิสูงสุด..........................˚ซ   ขณะนี้ยังมีไข้...........................˚
 £ไม่มีไข้ £หอบ
£เหนื่อยง่าย
£ไม่รู้สึกตัว


 £  Cyanosis £  Clubbig fingers £ลักษณะผื่น................................................บริเวณ............................................................................
 £เม็ดตุ่มใสบริเวณฝ่ามือ/เท้า/ลำคอ £คอแข็ง





ตัวอย่างส่งตรวจ








 £อุจจาระ   เก็บ วัน/เดือน/ปี......../......../........                        £สวอบคอ    เก็บ วัน/เดือน/ปี......../......../........ 
 £น้ำไขสันหลัง เก็บ วัน/เดือน/ปี......../......../........   
 £เลือด เก็บครั้งที่ 1 วัน/เดือน/ปี......../......../........                  เก็บครั้งที่ 2 วัน/เดือน/ปี......../......../........   
วัน/เดือน/ปี ที่ส่งตัวอย่าง......./......./........






ชื่อและที่อยู่ของผู้นำส่งตัวอย่าง ชื่อและที่อยู่ของผู้ที่ต้องการทราบผล
ชื่อ............................................................................................................... ชื่อ...............................................................................................................
ที่อยู่............................................................................................................ ที่อยู่............................................................................................................
.................................................................................................................... ....................................................................................................................
.................................................................................................................... ....................................................................................................................
โทรศัพท์..................................................................................................... โทรศัพท์.....................................................................................................
โทรสาร....................................................................................................... โทรสาร.......................................................................................................












สำหรับเจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการบันทึกสภาพตัวอย่างส่งตรวจ





1. ปริมาณ
£พอ £ไม่พอ
2. น้ำแข็ง
£มี  £ไม่มี

3. สภาพ
£แห้ง £ชื้น
4. อื่นๆ..................................


สรุป
£ดี £ไม่ดี






ลงชื่อ...................................................ผู้รับตัวอย่าง
วัน/เดือน/ปี............/............./.............

0 ความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น