แสดงบทความที่มีป้ายกำกับ Encephalitis แสดงบทความทั้งหมด
แสดงบทความที่มีป้ายกำกับ Encephalitis แสดงบทความทั้งหมด
วันอังคารที่ 20 ธันวาคม พ.ศ. 2554
แบบส่งตัวอย่างตรวจวินิจฉัยโรค
| แบบส่งตัวอย่างตรวจวินิจฉัยโรค | |||||||||||||||||||||
| Viral Myocarditis/ Pericarditis/ Meningitis/ Encephalitis/ Hand foot and mouth disease จากไวรัสเอนเตอโร | |||||||||||||||||||||
| สถาบันวิจัยวิทยาศาสตรสาธารณสุข กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| (หมายเลขวิเคราะห์.....................................) | |||||||||||||||||||||
| ชื่อ-สกุลผู้ป่วย..........................................................................................เพศ ¡ ชาย ¡ หญิง อายุ...................ปี........................เดือน........................วัน | |||||||||||||||||||||
| ที่อยู่เลขที่....................................หมู่ที่..................................ถนน...............................................................ตำบล...................................................................... | |||||||||||||||||||||
| อำเภอ/เขต.............................................................จังหวัด.................................................................โทรศัพท์........................................................................... | |||||||||||||||||||||
| วัน/เดือน/ปี ที่เริ่มป่วย............................................วัน/เดือน/ปี ที่รับไว้.............................................วัน/เดือน/ปี ที่จำหน่าย..................................................... | |||||||||||||||||||||
| รับการรักษาที่ รพ...............................................................อำเภอ....................................................................จังหวัด................................................................ | |||||||||||||||||||||
| รหัสไปรษณีย์............................................โทรศัพท์..............................................HN……………………..แพทย์ผู้รักษา........................................................ | |||||||||||||||||||||
| ประวัติการป่วยครั้งก่อน | |||||||||||||||||||||
| Pharyngotonsilitis | £ เคย | £ไม่เคย | วันที่.........../............/............. | ||||||||||||||||||
| Rheumalism | £ เคย | £ไม่เคย | วันที่.........../............/............. | ||||||||||||||||||
| หอยเหนื่อย | £ เคย | £ไม่เคย | วันที่.........../............/............. | ||||||||||||||||||
| เล็บมือและเท้าเขียวคล้ำ | £ เคย | £ไม่เคย | วันที่.........../............/............. | ||||||||||||||||||
| อาการและการตรวจพบ | |||||||||||||||||||||
| £มีไข้ นาน.....................วัน อุณหภูมิสูงสุด..........................˚ซ ขณะนี้ยังมีไข้...........................˚ซ | |||||||||||||||||||||
| £ไม่มีไข้ | £หอบ | £เหนื่อยง่าย | £ไม่รู้สึกตัว | ||||||||||||||||||
| £ Cyanosis | £ Clubbig fingers | £ลักษณะผื่น................................................บริเวณ............................................................................ | |||||||||||||||||||
| £เม็ดตุ่มใสบริเวณฝ่ามือ/เท้า/ลำคอ | £คอแข็ง | ||||||||||||||||||||
| ตัวอย่างส่งตรวจ | |||||||||||||||||||||
| £อุจจาระ เก็บ วัน/เดือน/ปี......../......../........ £สวอบคอ เก็บ วัน/เดือน/ปี......../......../........ | |||||||||||||||||||||
| £น้ำไขสันหลัง เก็บ วัน/เดือน/ปี......../......../........ | |||||||||||||||||||||
| £เลือด เก็บครั้งที่ 1 วัน/เดือน/ปี......../......../........ เก็บครั้งที่ 2 วัน/เดือน/ปี......../......../........ | |||||||||||||||||||||
| วัน/เดือน/ปี ที่ส่งตัวอย่าง......./......./........ | |||||||||||||||||||||
| ชื่อและที่อยู่ของผู้นำส่งตัวอย่าง | ชื่อและที่อยู่ของผู้ที่ต้องการทราบผล | ||||||||||||||||||||
| ชื่อ............................................................................................................... | ชื่อ............................................................................................................... | ||||||||||||||||||||
| ที่อยู่............................................................................................................ | ที่อยู่............................................................................................................ | ||||||||||||||||||||
| .................................................................................................................... | .................................................................................................................... | ||||||||||||||||||||
| .................................................................................................................... | .................................................................................................................... | ||||||||||||||||||||
| โทรศัพท์..................................................................................................... | โทรศัพท์..................................................................................................... | ||||||||||||||||||||
| โทรสาร....................................................................................................... | โทรสาร....................................................................................................... | ||||||||||||||||||||
 | |||||||||||||||||||||
| สำหรับเจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการบันทึกสภาพตัวอย่างส่งตรวจ | |||||||||||||||||||||
| 1. ปริมาณ | £พอ | £ไม่พอ | 2. น้ำแข็ง | £มี | £ไม่มี | ||||||||||||||||
| 3. สภาพ | £แห้ง | £ชื้น | 4. อื่นๆ.................................. | ||||||||||||||||||
| สรุป | £ดี | £ไม่ดี | |||||||||||||||||||
| ลงชื่อ...................................................ผู้รับตัวอย่าง | |||||||||||||||||||||
| วัน/เดือน/ปี............/............./............. | |||||||||||||||||||||
- ป้ายกำกับ: แบบส่งตัวอย่างตรวจวินิจฉัยโรค, Encephalitis, Hand foot and mouth disease, Meningitis, Pericarditis, Viral Myocarditis
- (0) Comments
สมัครสมาชิก:
บทความ (Atom)